冠心病號(hào)稱為“人類第一殺手”。冠脈多支病變，就是冠脈多支血管發(fā)生狹窄或堵塞，如同心臟這個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)，因?yàn)槎鄠€(gè)“油路”堵了而無(wú)法正常工作。微創(chuàng)介入治療是治療冠心病多支病變的重要手段，為保障患者生命安全與醫(yī)療質(zhì)量，冠脈多支病變患者常需要分階段入院行介入手術(shù)，以打通心臟全部堵塞的血管。

為改善患者就醫(yī)感受、提升患者體驗(yàn)，改善患者預(yù)后，減輕患者遠(yuǎn)期就醫(yī)負(fù)擔(dān)，柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科推行冠脈多支病變個(gè)案管理模式，組建以患者為中心、以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，為冠脈多支血管病變患者提供精細(xì)、高效、優(yōu)質(zhì)的全流程管理服務(wù)。

建立患者管理檔案 讓治療更系統(tǒng)規(guī)范

為了加強(qiáng)對(duì)冠脈多支病變患者的管理，心血管內(nèi)科創(chuàng)新組建了由護(hù)理人員主導(dǎo)的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。個(gè)案管理專職護(hù)士結(jié)合首次介入治療結(jié)果、醫(yī)療介入治療策略，對(duì)患者病史、服藥及治療依從性等進(jìn)行綜合評(píng)估，建立個(gè)案管理檔案。

同時(shí)，護(hù)理人員積極與患者、專科醫(yī)生、下級(jí)醫(yī)療單位溝通，充分調(diào)研影響二次介入手術(shù)、規(guī)范治療和服藥的難點(diǎn)、堵點(diǎn)，共同提出切實(shí)可行的解決方案，提高患者二次介入手術(shù)率，讓患者能夠得到更規(guī)范、系統(tǒng)、完整的治療。

精細(xì)規(guī)劃合理安排 縮短患者住院時(shí)間

個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)以醫(yī)護(hù)高度聯(lián)動(dòng)為基礎(chǔ)，根據(jù)患者首次介入手術(shù)結(jié)果、二次介入治療的時(shí)限，為患者精細(xì)規(guī)劃和合理安排再次手術(shù)的時(shí)間，在征求患者的意愿后，安排患者術(shù)前一日入院。

為了簡(jiǎn)化患者再次入院流程，科室開辟了綠色通道，實(shí)行預(yù)約入院，提前為患者預(yù)留床位，患者可直接到病房辦理入院，讓患者少跑路。

在科室和個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的精細(xì)規(guī)劃下，患者入院次日即可完成介入手術(shù)，有效縮短住院天數(shù)。手術(shù)當(dāng)天，護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)度，做到術(shù)前30分鐘-1小時(shí)通知患者家屬到院，減少患者及家屬等待的焦慮。精細(xì)的規(guī)劃和合理的安排，都是為了讓患者能夠得到更加優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。

全程管理定時(shí)隨訪 做患者的健康管家

為全面了解患者在院及出院后的健康狀況，心血管內(nèi)科護(hù)理個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)將對(duì)患者在院及出院后1年時(shí)間內(nèi)分時(shí)段開展多次數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)及健康追蹤，提醒患者按時(shí)復(fù)診，并做好門診復(fù)診預(yù)約。記錄患者各項(xiàng)指標(biāo)檢查情況及專科評(píng)分，評(píng)估患者當(dāng)前的生活方式、服藥依從性等內(nèi)容，及時(shí)跟進(jìn)患者恢復(fù)情況。

團(tuán)隊(duì)依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院護(hù)理咨詢平臺(tái)，由資深的專科護(hù)士入駐，對(duì)于因故不能來(lái)院復(fù)診患者，督促其在就近的醫(yī)院復(fù)查。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院護(hù)理咨詢平臺(tái)收集分析檢驗(yàn)檢查結(jié)果，降低患者往返醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)及時(shí)間成本。如在日常監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)患者心臟射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、心臟病前驅(qū)癥狀等異常信息，團(tuán)隊(duì)將及時(shí)啟動(dòng)預(yù)警，與專科醫(yī)生聯(lián)合進(jìn)行干預(yù)，防止心力衰竭、心肌梗死等不良事件的發(fā)生。

冠脈多支病變個(gè)案管理工作自2024年3月啟動(dòng)至今，已服務(wù)100余名患者，實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建，平均住院日數(shù)明顯減少，極大地減輕了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

個(gè)案管理模式通過(guò)整合資源、專人管理，使患者得到專業(yè)、連續(xù)、全流程的疾病管理與健康支持，持續(xù)提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，讓患者有更多的獲得感和幸福感。