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以“支持之網(wǎng)”贏得安心，腎友生活更加從容——柳人醫(yī)腎臟病內(nèi)科綜合管理服務(wù)為患者“減負(fù)”

發(fā)布日期：2025-11-12

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慢性腎病，如一條沉默的暗流。

它不喧嘩，卻持續(xù)帶走生命的土壤；沒(méi)有劇烈的崩塌，卻有日復(fù)一日的侵蝕與流失。

羅女士（化名）曾多次被這條暗流裹挾——頻繁的水腫與呼吸困難，讓她不得不反復(fù)入院，尋求喘息之機(jī)。

然而近兩年來(lái)，那熟悉的窒息感并未再度將她推向急診的門口。改變的發(fā)生，源于柳州市人民醫(yī)院腎臟病內(nèi)科所實(shí)施的綜合醫(yī)療服務(wù)：

在規(guī)范化的慢性腎臟病一體化治療基礎(chǔ)上，再輔以醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)的慢性病全程照護(hù)，為患者構(gòu)建一張“支持之網(wǎng)”。

建立管理閉環(huán)，主動(dòng)守護(hù)健康

在長(zhǎng)期的臨床工作中，醫(yī)院腎臟病內(nèi)科的劉蕾穎副主任醫(yī)師注意到一個(gè)反復(fù)出現(xiàn)的現(xiàn)象：

許多像羅女士一樣的慢性腎病患者，因合并高血壓、心功能不全等問(wèn)題，在季節(jié)更替時(shí)尤為脆弱，病情急性加重、反復(fù)急診入院的情況時(shí)有發(fā)生。

這一幕幕場(chǎng)景，讓她和團(tuán)隊(duì)開(kāi)始深入思考：能否建立一種更前置、更連貫的管理模式，幫助患者穩(wěn)住病情，避免這樣被動(dòng)的“緊急拉鋸”？

基于這一初衷，他們逐步推動(dòng)建立起更具系統(tǒng)性的慢性腎臟病患者個(gè)案管理機(jī)制。

劉蕾穎和團(tuán)隊(duì)開(kāi)始著手優(yōu)化流程。他們?yōu)槊课婚L(zhǎng)期隨訪的慢性腎臟病患者和腹膜透析患者者建立了詳細(xì)的個(gè)人檔案，制定復(fù)查頻率，這讓醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)能在患者復(fù)查前就提前了解其歷史病情，預(yù)先規(guī)劃復(fù)查重點(diǎn)。在復(fù)診結(jié)束、新治療方案確定后，團(tuán)隊(duì)會(huì)為患者進(jìn)行清晰解讀，確保每一項(xiàng)調(diào)整都能被理解并順利落實(shí)。

這套流程的建立，源于一個(gè)樸素的愿望：讓醫(yī)療關(guān)懷從被動(dòng)應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)向主動(dòng)守護(hù)，在患者感到不確定的時(shí)刻，提供清晰、連續(xù)的支持，陪伴他們?cè)趯?duì)抗疾病的路上走得更穩(wěn)。

打通生命通路，守護(hù)透析之路

在腎臟病內(nèi)科李建飛主任看來(lái)，對(duì)于步入慢性腎臟病終末期的患者，治療的核心目標(biāo)之一，就是讓他們有準(zhǔn)備、有尊嚴(yán)地平穩(wěn)過(guò)渡到透析階段。

“很多患者直到病情危急時(shí)才不得不開(kāi)始透析，這不僅身體遭受巨大沖擊，治療費(fèi)用和住院時(shí)間也大幅增加，”李建飛主任介紹道，“我們的任務(wù)，就是通過(guò)前瞻性的規(guī)劃和技術(shù)準(zhǔn)備，把這種‘被動(dòng)搶救’變?yōu)椤鲃?dòng)管理’。”

為此，科室將治療關(guān)口前移，主動(dòng)構(gòu)建涵蓋“透析前方案選擇—透析通路建立—長(zhǎng)期通路維護(hù)”的全流程管理。團(tuán)隊(duì)不僅深耕內(nèi)科治療，更將能力拓展至外科領(lǐng)域，常規(guī)開(kāi)展腎透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和腹膜透析置管術(shù)，確保患者在恰當(dāng)時(shí)機(jī)以合適的方式建立“生命線”，更好地進(jìn)入規(guī)律透析。

而當(dāng)患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，科室的血管通路小組會(huì)立即介入，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)等技術(shù)的應(yīng)用，也能幫助患者能更快回到常規(guī)治療軌道上。

這一切技術(shù)與管理模式的革新，都指向同一個(gè)目標(biāo)：讓患者被科技與關(guān)懷武裝，做自己生命長(zhǎng)路的掌舵人。

此外，面對(duì)復(fù)診、慢病審批手續(xù)繁瑣和病友支持不足等現(xiàn)實(shí)難題，醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化智慧醫(yī)院平臺(tái)，將慢病審批、復(fù)診開(kāi)藥等流程移至線上，讓患者少奔波；同時(shí)定期舉辦腎友會(huì)活動(dòng)，促進(jìn)病友間交流與經(jīng)驗(yàn)支持，幫助大家將健康管理的關(guān)口前移，從源頭上降低重癥住院的風(fēng)險(xiǎn)。

在引入自動(dòng)化腹膜透析和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等新技術(shù)時(shí)，團(tuán)隊(duì)也致力于讓更多患者能以可承受的成本，得到先進(jìn)技術(shù)帶來(lái)的治療便利與生活質(zhì)量提升。

這一系列以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)改善，正悄然改變著許多腎友的治療軌跡——入院次數(shù)減少了，生活質(zhì)量提高了。在這場(chǎng)需要持久應(yīng)對(duì)的健康挑戰(zhàn)中，這些改變正為更多像羅女士一樣的患者，點(diǎn)亮一盞溫暖而實(shí)在的燈。